解剖学习：内镜下经鼻孔窦蝶窦鞍区手术入路

经鼻蝶鞍的区手术后入路大家比起为人所知，而经鼻经鼻骨伏鞍的区手术后入路并没有被大脑外科医师颇受欢迎熟悉。事实上，这条手术后本线可以到达鞍的区、胶质伏、此前颅最上层、里颅朝天、颞下朝天、双翼下颚朝天、咽对面间隙、颏最上层、岩骨尖以及三脑室的里部。

最近，来自热那亚米兰 Vita-Salute 的学校的 Filippo Gagliardi 博士团队对这一手术后入路透过了详细的病理学家学术研究，并与经鼻蝶手术后入路透过了的对比，将其论证发表在 World Neurosurgery 上。

Filippo Gagliardi 博士团队所称，迄今为止由此可知没有学术研究刊文分析光学仪器下和内镜来透过下的鼻骨伏蝶伏鞍的区手术后入路方法里间的歧异，对比两者里间的可操纵性以及放射治疗后曝露。而本次病理学家学术研究的目的是对光学仪器内镜来透过下经鼻骨伏蝶伏鞍的区手术后入路（MEMSA）的详细历史纪录，以及对手术后的灵活度，手术后地的区曝露和外科科技领域可视化透过风险评估。

在本次 6 具尸头经鼻骨伏蝶伏鞍的区手术后入路的详细病理学家里，Filippo Gagliardi 博士将该手术后入路操纵划分三个阶段性：鼻骨伏阶段性，蝶伏阶段性以及鞍的区阶段性。博士详细介绍了这一手术后入路的提醒事项。

1. 鼻骨伏阶段性

在疣龈沟的毛细血管和骨膜上认真一个唇下主干朝天，覆盖范围为同侧下颚与第三大白牙里间（绘不止 1）。

绘不止 1 唇下主干朝天

将下唇踩，致密软组织，用骨膜下四边形始终保持曝露鼻骨伏（MS）的此前壁上到水平的颏下孔上端和颧弓侧的镜面东南侧（绘不止 2）。 此时，可以定位不止颏下大脑（ION）和颏下静脉（IOA）。 然后在下颚上端和侧方形成大概 2X2 cm 的骨孔（绘不止 2），由此到达鼻骨伏。

绘不止 2 鼻骨伏一段距离示意

一旦伏毛细血管被致密，就意味著定位不止 ION 和 IOA 的走不依本线，其从颏最上层和鼻骨伏的后壁上和侧壁上里间的并排走不依，沿着颏最上层，进入颏下管（IOC）。 ION 的起源是双翼下颚裂的不可或缺logo，通过双翼下颚朝天与颞下朝天相通。

鼻骨伏的内壁上可以划分两个部分：分界线为鼻骨伏并排与下肾脏的水平线，上半部完全一致于里鼻道并有鼻骨伏开朝天孔（MO），而上部完全一致于下鼻道（绘不止 3、4）。

绘不止 3 鼻骨伏阶段性。G：皮下；M：鼻骨骨；MO：鼻骨伏开朝天；MS：鼻骨伏；NM：鼻表皮；SL：下唇；VM：鼻窦表皮

绘不止 4 鼻骨伏里logo示意绘不止：鼻骨伏壁上东南侧的大白砖地的区（紫色菱形地的区）和鼻骨伏朝天不止增加大白除地的区（蓝色菱形地的区）。IOC：颏下管；LW：鼻骨伏侧壁上；PW：鼻骨伏后壁上；MO：鼻骨伏朝天

2. 蝶伏阶段性

在这个阶段性，常用大白顶上大白除颏最上层并排鼻骨伏内侧壁上的上半部（绘不止 4），始终保持 IOC 和 MO 作为内镜下手术后单纯的logo，以避免锁上双翼下颚朝天。

除了跨越到颞下朝天的病变外，并不需要这两项透过锁上。 IOC 都有鼻骨伏通道的侧两者之间，另外，MO 不对始终保持为内侧界标。同时，这一阶段性蝶伏的大白除也与蝶伏的炉发育看作密切关系。

3. 鞍的区阶段性

大白顶上曝露鞍最上层、颈静脉前端，垂体，对侧胶质伏及颈内静脉（ICA）内侧壁上、岩尖和双翼管大脑，与对侧的双翼下颚朝天的点（绘不止 5）。

绘不止 5. 蝶伏阶段性。G：皮下；M：鼻骨骨；MS：鼻骨伏；LICA：左方颈内静脉；RICA：左侧颈内静脉；MCD：里高处硬膜；OC：延髓；LON；左方小脑；SD：鞍最上层硬膜；VM：鼻窦表皮

在这一点上，蝶伏的炉以往的是手术后操纵的主要约束因素。

值得提醒的是，颈静脉突不止的骨的厚度可以推移，其此前部比其侧边裹，其里最裹的部分位于前端上头。

另一个提醒点则是蝶骨每隔。在某些情形，蝶伏每隔有的如此一来覆盖 ICA。因此，顶上除这些每隔确实损伤 ICA。

最后的手术后曝露各个方面包括直回、嗅大脑、小脑、延髓、ICA 的 C4 段。对侧则为对侧直回，嗅大脑，小脑，对侧 C4 到 C2 段的 ICA，对侧双翼管大脑以及对侧胶质伏内侧壁上（绘不止 6～9）。

绘不止 6 鞍的区阶段性，内镜下视场。CB：高处角质；LICA：左方颈内静脉；RICA：左侧颈内静脉；MCD：里高处硬膜；OC：延髓；LON；左方小脑；RON：左侧小脑；LO：左方嗅大脑；RO：左侧嗅大脑；III：动眼大脑；VI：外展大脑；LRG：左方直回；RRG：左侧直回；SD：鞍最上层硬膜；VM：鼻窦表皮

绘不止 7 鞍的区阶段性，鞍上的内镜下视场。CB：高处角质；LICA：左方颈内静脉；RICA：左侧颈内静脉； OC：延髓；LON；左方小脑；RON：左侧小脑；LO：左方嗅大脑；RO：左侧嗅大脑；LRG：左方直回；RRG：左侧直回；SD：鞍最上层硬膜；PS：垂体细

绘不止 8 术里颈内静脉曝露的示意绘不止

绘不止 9 LICA：左方颈内静脉；RICA：左侧颈内静脉； OC：延髓；LON；左方小脑；RON：左侧小脑；LRG：左方直回；RRG：左侧直回；SD：鞍最上层硬膜；DS：胺隔；PS：垂体细

最后，Filippo Gagliardi 博士忽视，本次病理学家学术研究表明，MEMSA 是可不依和安全的，并通过组合光学仪器和内窥镜检查提供增强的放射治疗后操纵性和最常的手术后曝露的鞍的区、鞍上和对侧鞍对面地的区（绘不止 10）。

绘不止 10 手术后操纵得分的示意绘不止，蓝域都有内镜下能够大幅提高的额外地的区。MEMSA：光学仪器内镜来透过下经鼻骨伏蝶伏鞍的区手术后入路；TATSR：有别于经鼻蝶鞍的区手术后入路（光学仪器或内镜来透过）

该手术后入路可以使用那些已侵入对侧 MS 胶质伏的情形，借助鼻骨伏的天然通道的竞争者透过鞍的区和鞍对面占位病变的切除术。同时，该手术后入路的风险包括鼻子麻痹或感异常，鼻子不菱形、牙齿失活、鼻骨伏或脑脊液漏等。

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